Önemli Vakalar


Radyoemar



VAKA 1:

Merkezimizde yapılan önemli MR çekimleri

Sol sentrum semiovalede 12 mm çapında komplike hemorajik kavernom mevcuttur (T2 A hiperintens, T1A hiperintens, ve periferal ödem). SWI sekansta ek olarak intralezyonal tromboze venöz yapı belirmiştir.

Yapılan ek DTI sekansında lezyonun içinden dikine geçen sinir traktları izlenebilmektedir. DTI sayesinde lezyonun içinden geçen traktlar görülünce, birkaç kez hemoraji gösteren lezyonun operasyonundan vazgeçildi.

VAKA 2:

40 yaşında erkek hasta. Tanı: dilate kardiyomyopati.

Three chamber görüntüde sırasıyla end-diastolik ve end-sistolik sol ventrikül görülüyor. Yetersiz ineffektif sistol net olarak görülebilmetedir. EF=%40 olarak elde edildi. Mitral valv kompetandır.

Post-kontrast geç fazda interventrikül septada midwall enhancement oluşmaktadır. Midmyokardiumda oluşmuş skar dokusunu gösteren bulgu hastada prognozun iyi olmadığının kanıtı sayılmaktadır.

Radyoemar



Radyoemar

VAKA 3:

Sağ frontal lob kortiko-subkortikal yerleşimli T2W ve FLAIR hiperintens, T1W hipointens, post-kontrast enhancement göstermeyen orta büyüklükte, keskin konturlu, periferal ödemi bulunmayan tümöral kitle lezyona ek olarak uyguladığımız DTI sekansı ve post-proses çalışmada elde edilen görüntüler ve analizi sunuyoruz:

Sağ frontal lob kortiko-subkortikal yerleşimli tümöral kitle, medialinden geçen inferior oksipitofrontal fasikulusu mediale doğru deplase etmiştir, ayrıca superiorundan geçen superior longitudinal fasikulusu da superiora deplase etmiştir. Lezyonun arkasında bulunan SRAF (short range association fibers) hafif posteriora itilmiştir. Bununla birlikte söz konusu sinir traktlarında interruption, yoğunluk kaybı ya da azalan anizotropi saptanmamıştır. Bulgular tanımlanan kitle lezyonun, çevresinde bulunan ak maddeye infiltratif paterninin olmadığını göstermektedir.

Kitlenin lateral ve anterolateralinde kortikal arkuat sinir fiberleri ise hafifçe dışa doğru yaylanma gösterdikleri, buna karşın strüktürlerinde disruption oluşmadığı net olarak izlenebilmektedir.

Sonuç olarak öncelikle DNET ile uyumlu olduğunu düşündüğümüz tümörün, DTI tetkikine dayanarak, medial komşuluğunda invaziv bir paternin bulunmadığı, kitlenin rezeksyon sonrası dönemde bir rekurensi ihtimalinin oldukça düşük olacağı söylenebilir. DTI’ın ikinci önemli bulgusu lezyonun lateralinde intakt arkuat sinir fiberlerinin bulunduğunu göstermesi oldu. Bu da operasyon sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir husustur.



VAKA 4:

Hasta 25 yaşında kadın: Sol temporal lob: kitle? Enflamasyon? Kortikal displazi? Ön tanılarıyla bize başburmuştur. Rutin MR incelemede sol temporal lob kortikosubkortikal alanda lokalize T1 hipo, T2 hiperintens, kontrast tutmayan orta büyüklükte lezyon alanı izlenmektedir.

Yapılan MR Spektroskopi tetkikinde: Lezyona yönelik single MRS incelemesinde myo-inozitol'ün(3.5ppm), ayrıca laktatın(1.3ppm) belirdiği, orta düzeyde peak yaptığı dikkati çekmektedir. multivoksel MRS'te ise Kolin ve kreatin miktarında belirgin artış izlenmektedir. NAA ise anlamlı farklılık göstermemiştir.

Kolin miktarının artmış olması neoplastik bir proçes ile uyumlu olup NAA' da anlamlı düşüş izlenmediği için lezyonun benign olduğu anlaşılmaktadır. Myo-inozitol ve laktatın bulunması DNET lehinedir.

Radyoemar

Lezyonun gösterdiği lokalizasyon, sinyal patern, kontrast tutulumu göstermemiş olması ve hastanın yaşı, MRS bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde tümöral kitlenin öncelikle DNET açısından anlamlı olabileceğini düşündürmektedir.

Ek olarak yaptığımız DTI görüntülerinde: Net olarak lezyonun bulunduğu lokalizasyonda her hangi bir sinir traktının bulunmadığı görülebilmektedir. Ayrıca sol temporooksipital fasikulus'un mediale deplase olduğu izlenebilmektedir. DTI bulguları kortikal displazi ve enflamasyonu ekarte ettirmektedir. Bulgular tm lehinedir.

Radyoemar

VAKA 5:

Hasta: kadın, 80 yaşında

Şikayeti: son on günde şiddetlenen sırt ağrısı. Yapılan MR tetkikinde göze çarpan en önemli bulgu Th11 vertebra korpusunun tama yakın volumünü etkileyen T1W hipo, T2W hiperintensite, oluşan intratrabeküler fraktür ve ayrıca kontrast tutulumuydu. Diğer torakolomber vertebralarda multipl düzeyde kompresyonlar izlenmekle birlikte hiçbirinde patolojik sinyal değişimi mevcut değildi.

Hastanın kan tablosunda hafif bir CRP artışı dışında anormal bir şey bulunamadı. T11’deki lezyonun soliter olması nedeniyle hastanın bulunduğu yaş grubu için ilk akla gelen olasılıklardan biri plasmositoma, diğeri ise soliter metastaz olabilirdi. Fakat hastanın genel durumunun ve kan tablosunun iyi olması iki olasılığı teorik olarak uzaklaştırıyordu.

Hastadan istediğimiz PET-CT tetkiki sonucu vücudun hiçbir bölgesinde anlamlı tutulum saptanmadı. Ayrıca BT görüntülerinde T11 vertebra kemik trabeküler yapısında obliterasyon ve osseo-fibrotik doku ile uyumlu dansite değişimleri izleniyordu. Bu da litik bütün lezyonları ekarte etmeye yetiyordu. Bizim ön tanılarımızda metastaz yer almadı, ancak geç dönem bir osteoblastom ekarte edilemezdi. Nihayet İstanbul’da bir üniversitede haftalık vaka toplantı programlarında hastanın bütün radyolojik görüntüleri sunuldu, bu da farklı farklı yorumlara yol açtı. Gene de toplantıya katılanların çoğu metastaz olma ihtimali üzerinde durdular ve biyopsiye gidilmesi gerektiğini vurguladılar. Aynı hastanede BT altında yapılan biyopsi özenle gerçekleştiridi, lezyondan toplam beş parça alınabildi. Patoloji sonucunda malign hücresine rastlanmadığı belirtiliyordu ve eldeki dokularda fibrozis, reaktif kan hücreleri ve kanama dışında bir bulgu bulunamadı.

Sonuç olarak spine MR tetkiklerinde tek bir düzeyi tutan soliter patolojik sinyal değişimlerini yorumlarken kısa, kolay yolu izleyerek metastaz olasılığına işaret etmeden önce hastayı bütün olarak ele almanın ne kadar önemli olduğu bir kez daha ortaya çıktı bizim için.

VAKA 6:

Hasta erkek, 23 yaşında.

Şikayeti: Baş dönmesi, bayılma nöbetleri. Çektiğimiz MR görüntülerinde Sağ serebellar hemisfer parasagittal alanda atipik bir tümör görüldü. Kitlenin ilginç yanı T2W’de göstermiş olduğu belirgin hipointensite idi. SWI ve GE hipointensitenin kanama ürünleri ile uyumlu olmadığını gösterdi. Lezyonun çevresinde yaygın ödem ve kitle etkisi sonucu tonsilar herniasyon göze çarpmaktadır. Ayrıca tümör kalın marjinal enhancement paterni göstermektedir.

T2W’de izlenen belirgin hipointensite, lezyonun oldukça hipersellüler olduğunun işaretidir. Bu tür atipik kitleler daha çok dezmoplastik karakterde medulloblastomada görülmektedir.

Radyoemar

VAKA 7:

Hasta: 29 YAŞINDA, KADIN

Şikayeti: Yorgunluk, çarpıntı. Yaptığımız kardiyak MR tetkikinde: Interatrial septada belirgin incelme sonucu sol atriumun sağ atrium içerisine doğru anevrizmatik tarzda balone olduğu izlenmektedir.

Ayrıca dinamik kontrastlı four-chamber görüntülerinde atrioventriküler valv’ın komşuluğunda, sol atriumdan sağ atrium içine doğru kontrast maddenin jet akımına sebep olduğu 6mm çapında ostium primum, atrial septal defekt ile uyumlu bulunmuştur.

Radyoemar

VAKA 8:

Sağ serebral hemisferde lokalize tümörün MRS ve MR-Perfüzyon ile ileri tetkiki

Sağ sentrum semiovale, derin frontal lob santral sulkusun hemen anterior komşuluğunda, T1W ve T2W heterojen hiperintens, periferal hallo tarzında ödemi bulıunan 25x19x16mm boyutlarında kitle lezyon mevcuttur. Lezyonun içinde zengin kapillar vasküler yapılar mevcut olup medial komşuluğunda derin medullar ven ile subependimal venöz yatağa drene olmaktadır. DWI sekansında 'b' değeri arttıkça lezyon matriksinin 'dark' olduğu önemli bir bulgu olarak belirmiştir.(Difüzyon kısıtlanması göstermemiştir.) Postkontrast incelemede lezyon kalın marjinal tarzda kontrast tutulumu göstermektedir. İntralezyonal enhancement paterni saptanmamıştır.

SWI sekansında: lezyonun kapiller yatağı daha çok periferal düzeylerde belirmiştir. Kanama ürünleri lehine sinyal kaybı izlenmemektedir.

Yapılan MRS tetkikinde: Kolin miktarında belirgin yükselme izlenirken, NAA'da kısmi düşüş oluşmuştur. Laktat'ta da oluşan artış dikkati çekmektedir. kolin/NAA=1.5, kolin/Cr=2.8 olarak hesaplanmıştır.

MR Perfüzyon tetkikinde: İntralezyonal kanlanma izlenmemiştir. Lezyonun çeperinde hızlı beliren bir MTT, zengin rCBV ve CBF dikkkati çekmektedir. DSC değerlerine göre T2* yaklaşık %20 oranında düşüş göstermiştir, bu da kontrast maddenin yaklaşık %20 oranında daha fazla lezyonun çeperinde konsantre olduğunu göstermektedir.

Tartışma: • İntralezyonal T1W sinyal artışı, proteinden zengin bir matriksin işareti olup muhtemelen hafif hemorajiler de eşlik eetmektedir. Lezyon, kabaca, bir kavernomu taklit etmektedir, ancak lezyonun, kavernomda T2W sekansında beklenen periferal kuvvetli hipointens bir rimi mevcut değildir. Benzer tarzda T1W sekansında kavernom için spesifik bulgu olarak tarif edilen hiperintens hallo da bulunmamaktadır. Tanımlanan bulgular bizi kavernom ihtimalinden uzaklaştırmaktadır. ** Mass'ın postkontrast incelemede marjinal regular enhancement patern göstermiş olması, MR perfüzyon bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde, glial tm'lerde ve metastatik odaklarda beklenen tarzda zengin bir rCBV ve CBF haritası ile uyumludur. Nitekim MRS bulguları (kolin'in peak yapması, ve NAA'nın yarı yarıya düşüş göstermesi, Laktat'ın artmış olması) neoplastik bir proçese işaret etmektedir. MRS'te: kolin/NAA=1.5, kolin/Cr=2.8 olarak hesaplanmıştır. Söz konusu oranlar yaklaşık %90 spesifite ile met'ten ziyade glial tm'i (Grade-II Glioblastom) düşündürmektedir.